← 사업안내
활동 전 작성
01
2026 생명보듬 병원동행서비스 시범사업
병원동행서비스 신청서
기본정보
이용자 성명
*
담당 지도사
*
연락처
이용 희망일
병원명
진료과
신청 내용
예약시간
출발 장소
이동방법
선택
택시
대중교통
지도사 차량
기타
요청 서비스
건강상태 및 주의사항
보호자·비상 연락처
서비스 제공·안전관리·사례관리를 위한 개인정보 수집·이용에 동의합니다.
*
신청서 제출하기
제출 자료는 협회 관리자만 확인할 수 있습니다.